Alle mediese fondse moet voorgeskrewe minimum voordele (VMV’s)
uitbetaal, maar dit beteken nie jy kan kies en keur tussen medikasie en
diensverskaffers of dat jou fonds in al jou nukke en grille hoef te voorsien
nie.
Sedert verlede week se artikel oor die VMV’s is Sake
24 in Rapport
oorval deur mense wat dink dat hul mediese skemas nie hul verpligtinge teenoor
lede nakom nie.
Dit blyk egter dat baie van die klagtes nie geregverdig is nie. Die
fondse moet wel toesien dat lede dekking kry vir 271 voorgeskrewe
siektetoestande, maar dit beteken nie dat daar nie reëls is oor watter
diensverskaffers gebruik mag word nie, en dat dié verskaffers kan vra wat hulle
wil nie.
Sommige fondse vereis dat jy by hul voordeleprogram aansluit
voordat jou VMV-dekking in werking tree.
Fondslede is soms vies as hul fonds nie hul chroniese medikasie ten
volle betaal nie terwyl hulle wel aan een van die 26 chroniese VMV-toestande ly.
Fondse kan egter besluit watter tipe medisyne hulle elke chroniese toestand mee
gaan dek. As jy ’n ander chroniese medikasie wil gebruik wat nie op die fonds se
formularium is nie, is die bybetaling jou verantwoordelikheid.
Voorts mag mediese skemas eers ’n lid se chroniese medisyne-limiet
vir VMV- sowel as nie-VMV-toestande gebruik. Sodra die limiet bereik word, word
net goedgekeurde VMV-medisyne bo die limietbedrag gefinansier.
As jy dus aan ’n chroniese siekte soos hoë cholesterol, diabetes of
asma ly, moet jy by jou mediese fonds hoor wat die vereistes is sodat jou
VMV-dekking ten volle die behandeling dek.
Jy kan ook nie onbepaald konsultasies ondergaan nie. Daar is
kliniese riglyne oor die getal konsultasies wat gedek word, en fondse kan vereis
dat jy vooraf magtiging moet kry.
Fondse kan ook dienste beperk tot aangewese diensverskaffers, wat
beteken dat dienste soos dokters, koerierapteke en spesialiste net binne ’n
spesifieke diensverskaffersnetwerk beskikbaar is.
As ’n mediesefondslid kies om nie die diensverskaffer te gebruik
nie, kan daar ’n bybetaling wees.
Die wet dui ook aan watter behandeling as VMV bestempel word vir
die 271 spesifieke toestande soos bevallings en katarakverwyderings. Dit behels
meestal mediese en chirurgiese behandeling.
Slegs dit wat pertinent in die regulasies gelys word, is VMV.
Indien jou dokter ’n alternatiewe prosedure uitvoer, is dit nie verkeerd nie,
maar dit kwalifiseer nie as VMV nie.
Wat mediese noodsituasies betref, moet dit hou by die definisie
soos in die wet omskryf is. Dit behels ’n skielike of onverwagse
gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling nodig
het, en wat sonder behandeling kan lei tot ernstige aantasting van
liggaamsfunksies of wanfunksionering van ’n orgaan of liggaamsdeel.
Dit is mediesefondslede se verantwoordelikheid om seker te maak
hulle weet hoe hul fonds se VMV’s werk.
Jou fonds moet presies vir jou kan verduidelik hoe hul VMV-dekking
werk en wat die verkose diensverskaffers en medikasie is.
Maak seker jou fonds doen nie VMV-betalings uit die spaardeel van
jou plan nie; en dat jou dokter nie die verkeerde kode gebruik om VMV’s op
rekeninge te kodifiseer nie, want dan betaal jou fonds dalk nie uit nie.